Приложение к УСЛОВИЯМ ПОЛЬЗОВАНИЯ СЕРВИСОМ «ОН-ЛАЙН ПЛАТЕЖ»

Форма заявления о возврате денежных средств

Кому:

ООО «МАНИ»
ОГРН 1110280051970
450077, РБ, Город Уфа, улица Коммунистическая, д. 45/3

От кого:

Фамилия

Имя

Отчество

адрес

телефон

электронная почта

Дата заполнения:


ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

Прошу вернуть денежные средства в размере ____________ руб. ___ коп. (нужное отметить знаком "V" или “Х”, в остальных поставить «прочерк»):

В перечислении которых было отказано платежными системами

Дата отказа:__________________________________

Успешно перечисленные в адрес Абонента, но подлежащие возврату Пользователю

Дата оплаты ___________________________________

Причина возврата ______________________________


Денежные средства прошу вернуть по следующим реквизитам:


Фамилия:

Имя:

Отчество:

расчетный счет:

банк:

БИК:

корреспондентский счет:

иные дополнительные сведения для платежа:


Приложение:


1. Копия паспорта заявителя


Заявитель

________________ / ________________ /